Оставить заявку
Заказать звонок
+7 (495) 786-35-11
+7 (800) 777-79-63
info@indeks.ru
 Меню

24 года
успешной
работы

Лицензии,
аккредитации,
допуски СРО

Квалифи-
цированный
кадровый
состав

Современная
материально-
техническая
база

Развитая
филиальная
сеть

Аргументированная
защита своих
заключений в суде


Заявление юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на расторжение договора и/или возврат денежных средств

1. Ф.И.О.
1. Полное наименование
2. Номер записи в ЕГРЮЛ
или ЕГРИП
Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:
Для физических лиц:
2. Паспортные данные
серия
Фактический адрес заявителя
адресиндекс
кем
выдан
номер
ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на расторжение договора и/или
возврат денежных средств*
дата
выдачи
дата внесения
в реестр
Заявление (волеизъявление):
Приложение № 12 к приказу №____________________ от «___» __________ 201_г.
Дата
Данные представителя по доверенности:
Ф.И.О.
(полностью)
серия
Паспортные данные
кем
выдан
номер
дата
выдачи
ИНН КПП
Номер и дата доверенности представителя заявителя
Прошу расторгнуть договор ТП/ЛО/ДУ:
(
Номер договора)
(да
т
а)
Требую вернуть мне по реквизитам согласно пп.6.2. заявления, перечисленные мной денежные средства в размере, руб. с НДС:
Причина требования возврата денежных средств***:
В связи с расторжением договора
В связи с корректировкой стоимости договора, при условии заключенного дополнительного соглашения к договору
В связи с ошибочно (повторно) перечисленными денежными средствами по действующему договору, по исполненному договору, либо
по ранее расторгнутому договору
В связи с перечисленными денежными средствами по аннулированной оферте договора
Реквизиты для перечисления денежных средств*:
БИК Банка:
Корр. счет:
Расчетный счет получателя:
Наименование получателя*:
ИНН получателя*:
Телефон*:
Банк получателя:
КПП получателя*:
Заявка
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на присоединение энергопринимающих устройств (Продолжение)
Подпись Заявителя
(фамилия, имя, отчество)
в ЦОК ПАО «МОЭСК»
по почте
курьерская доставка по адресу* (даю согласие на передачу моих персональных данных: ФИО, адрес доставки документов, телефон,
компании предоставляющей услуги по экспресс-доставке документов):
Способ получения документов:
Информация о курьерской доставке * Курьерская доставка осуществляется бесплатно по адресу, указанному в п. 11 заявки. Предварительно курьер
связывается по телефону, указанному в настоящей заявке в качестве контактного для уточнения удобного времени доставки документов. На телефон,
указанный в настоящей заявке в качестве контактного, будет направлено СМС-сообщение, содержащее уникальный код подтверждения. Получение
документов производится при предъявлении курьеру уникального кода или документа, удостоверяющего личность получателя.
* Заполняется в случае стоимости договора более 550,00 рублей;
**
***
Заполняется в случае, если ФИО получателя не соответствует ФИО заявителя.
Заполняется в случае требования возврата денежных средств
Дата

перейти на страницу раздела


Фото-видео галерея
Наверх