Оставить заявку
Заказать звонок
+7 (495) 786-35-11
+7 (800) 777-79-63
Меню

24 года
успешной
работы

Лицензии,
аккредитации,
допуски СРО

Квалифи-
цированный
кадровый
состав

Современная
материально-
техническая
база

Развитая
филиальная
сеть

Аргументированная
защита своих
заключений в суде


Заявление об аттестации эксперта в области ПБ

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральной
службой по экологическому,
технологическому и атомному
надзору государственной услуги
по аттестации экспертов в области
промышленной безопасности,
утвержденному распоряжением
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
от 26.10.2015 N 430
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации эксперта в области промышленной безопасности
1. Фамилия ______________________________ ┌───────────────┐
Имя __________________________________ │ │
Отчество _____________________________ │ Место для │
│ фотографии │
│ │
└───────────────┘
2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня,
город, район, область, край, республика, государство)
3. Серия и номер паспорта или иного документа,
удостоверяющего личность
4. Адрес места жительства, номер телефона
5. Сведения о наличии высшего образования и ученой
степени
6. Адрес электронной почты (при наличии)
7. Область аттестации, в которой заявитель желает
аттестоваться, а также категория эксперта, которую
заявитель желает получить
8. Реквизиты экспертных заключений (регистрационные номера из
государственного реестра заключений экспертизы промышленной безопасности),
в подготовке которых принимал участие заявитель: __________________________
9. Стаж работы по специальности, соответствующей области
аттестации ________________________________________________________________
(именования организаций указываются так, как они назывались
на период работы)
Месяц и год
Должность с указанием организации
Адрес организации (в том
числе за границей)
поступле
ния
ухода
a
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (если имеется) ____________________________________
11. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________
___________________________________________________________________________
12. Сведения о размещении в научных журналах и изданиях публикаций в
области промышленной безопасности, за исключением заявителей, имеющих
ученую степень (если имеются) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Не возражаю против обработки, а также публикации моих персональных
данных на официальном сайте Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору в сети Интернет.
"__" __________ 20__ г. Подпись _______________
14. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
заявлении, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ в участии в аттестации.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"__" __________ 20__ г. Подпись _______________
Фотография, данные о трудовой деятельности и образовании
оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим
личность, записям в трудовой книжке, документам об
образовании и аттестации в области промышленной безопасности.
"__" __________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись, фамилия секретаря аттестационной
комиссии)

перейти на страницу раздела


Фото-видео галерея